内視鏡検査問診票・承諾書

来院時にスムーズに検査をすすめるため内視鏡検査を希望される方は、希望される「内視鏡検査について」のページをよく読み以下の内視鏡検査用問診票、承諾書のファイルをプリントしていただき問診票欄を記入の上、お持ちいただけると助かります。

注1：記入の仕方など何か分からないこと等ありましたら空欄のままで結構ですので可能な範囲で記入をお願いします。
注2：検査方法、検査後のことに関しては来院後にもう一度、説明がありますのでご安心下さい。

内視鏡検査問診票・承諾書

初診の方は初めて受診される方へを読んでいただき、来院時に内視鏡検査問診票・承諾書と一緒に初診用問診票も記入の上、持参していただけると助かります。

注：印刷ができない方や記入する時間のない方は問診票・承諾書をクリニックでお渡しして記入していただくことも可能です。